Le NHS fête ses 75 ans : réflexions sur le BMJ

Le British Medical Journal célèbre les 75 ans du NHS anglais en posant une question qui nous intéresse de près : qu'est-ce que la pandémie nous a appris sur les avantages de l'autonomie locale et sur ce qui devrait être centralisé à la place ?

Le modèle de base sur lequel le système national de santé italien a été construit, à savoir le NHS britannique, fête ses 75 ans. Pour marquer l'occasion, le British Medical Journal, la revue de référence absolue pour la santé publique britannique et mondiale, consacre un large espace à une série de réflexions, très peu célébrées et très critiques.

Les contributeurs éditoriaux se demandent si c'était un bon anniversaire après tout¹et si le modèle original ne devrait pas plutôt être radicalement transformé pour s'adapter à l'époque². La question est encore plus complexe si l'on analyse ce qui s'est passé depuis l'urgence COVID-19, avec les problèmes largement attendus de listes d'attente et de personnel stressé par une charge de travail élevée, auxquels s'ajoute le mécontentement dû à des niveaux de salaire qui ne sont pas en rapport avec le coût réel de la vie.

Pourtant, dans le NHS comme en Italie, le modèle de couverture universelle perdure, permettant aux citoyens de rester à l'abri des dépenses catastrophiques qui touchent plutôt les personnes dans le besoin dans d'autres pays fortement industrialisés, comme dans le cas le plus frappant des États-Unis.

R.Mannion et M.Exworthy, collègues de Birmingham, ainsi que les experts internationaux S.Wiig (Norvège) et J.Braithwaite (Australie), ont posé la question de l'équilibre à trouver entre la centralisation et la décentralisation, afin d'aborder au mieux la phase de récupération de COVID-19.³.

Selon les auteurs, la question doit être posée en trouvant le bon équilibre entre les niveaux d'autonomie locaux et centraux, en tirant les leçons de ce qui s'est passé lors de l'urgence pandémique.

La thèse de Mannion et de ses collègues est très claire : dans la transition de l'urgence à la reconstruction, c'est-à-dire dans la transition d'une phase où certaines fonctions importantes ont été déléguées au niveau local pour fournir des services immédiats à la population touchée, à une phase de redémarrage planifié, le risque est celui d'une centralisation excessive de la politique de santé sur une base nationale, risquant de perdre toutes les retombées positives générées par la situation d'urgence.

Lors de l'urgence COVID-19, le Royaume-Uni et l'Italie ont fortement centralisé la prise de décision dans des domaines clés tels que les politiques de confinement, la distribution des vaccins et l'achat d'équipements de protection individuelle.

Dans le même temps, des processus très efficaces ont été déployés au niveau local pour la population, donnant aux autorités locales la possibilité d'agir et d'expérimenter comme jamais auparavant (il suffit de penser à la téléconsultation et à la réorganisation rapide du personnel).

Selon les auteurs, la logique est claire comme de l'eau de roche, car une plus grande autonomie permet d'agir plus rapidement, ce qui favorise l'innovation en matière de gestion. D'autre part, la centralisation des politiques de financement et la fixation de normes de performance peuvent être des aspects cruciaux pour garantir l'efficacité du système.

Selon Mannion et ses collègues, la "résilience" (la capacité à s'adapter à des conditions changeantes) doit garantir le développement de services territoriaux et sociaux par le biais d'une approche "ascendante" solidement ancrée.

Il est certain que, comparé au NHS italien, le NHS anglais a toujours été historiquement plus centralisé, même s'il a montré des tendances à l'autonomie, notamment dans le domaine des trusts hospitaliers et des soins primaires.

Toutefois, la pandémie a accéléré les politiques d'autodétermination, contribuant à une prise de conscience accrue de la responsabilité et de la prise de décision au niveau local, ce qui a favorisé l'innovation.

Pour la croissance des deux systèmes de santé nationaux, il est important que cette richesse d'expérience et cette participation responsable ne soient pas perdues.

L'avertissement qui ressort de cet article concerne la capacité des décideurs centraux à comprendre que la volonté d'autonomie découle fondamentalement de la participation active des professionnels de la santé aux processus de réforme.

Comme le montrent un certain nombre d'études sur le terrain citées par Mannion et ses collègues, le personnel doit pouvoir agir avec toute la flexibilité nécessaire, afin d'utiliser pleinement ses capacités organisationnelles pour répondre efficacement aux nouveaux défis. En particulier, la "performance clinique quotidienne" s'est avérée efficace pour remédier à des conditions de travail souvent inadéquates et déroutantes pour le personnel concerné.

D'autre part, la délégation de services au niveau local peut ne pas avoir beaucoup de sens si les ressources accordées sont insuffisantes et/ou liées à des objectifs de performance souvent irréalistes et incohérents avec les objectifs généraux, générant des incohérences qui finissent par limiter la participation active des opérateurs.

La principale implication est que les réformes ne peuvent pas être imposées d'en haut, en disant "ce qui doit être fait", mais doivent au contraire partir de la base, en demandant à chaque travailleur "où vous essayez d'aller, et comment nous pouvons vous aider à y arriver".

Selon Mannion et ses collègues, un aspect crucial de la promotion de l'autonomie consiste à garantir l'implication des patients, du public et des soignants dans la co-conception des services, en réalisant le système centré sur la personne dont tout le monde parle, mais que beaucoup moins sont capables de décrire en termes de conditions de fonctionnement réelles.

Ces aspects ont également été étudiés en profondeur en Italie, par exemple dans le domaine de l'évaluation participative, où AGENAS a développé des outils mis à la disposition des régions et des provinces autonomes, qui peuvent aider à normaliser la façon dont nous mesurons la centralité de la personne dans les services locaux.⁴.

Les réflexions de Mannion et de ses collègues, 75 ans après la naissance du NHS anglais, nous offrent donc l'occasion d'évaluer de manière critique dans quelle mesure les mêmes principes sont applicables aux nouveaux défis de la proximité des soins en Italie.

Nous souhaitons un joyeux anniversaire au système national de santé anglais.

• Références bibliographiques:

1. Walker I. The NHS at 75—a happy birthday? BMJ 2023; 381:p1460 doi:10.1136/bmj.p1460, https://www.bmj.com/content/381/bmj.p1460.
2. Coombes R, Graham A, Leaf N, Pakunwanich N, Ugwuja J. Lifesaving yet frustrating, requiring transforming not dismantling—reflections on the NHS at 75 BMJ 2023; 381 :p1422 doi:10.1136/bmj.p1422, https://www.bmj.com/content/381/bmj.p1422.
3. Mannion R, Exworthy M, Wiig S, Braithwaite J. The power of autonomy and resilience in healthcare delivery BMJ 2023; 382 :e073331 doi:10.1136/bmj-2022-073331, https://www.bmj.com/content/382/bmj-2022-073331.
4. Cardinali F, Carzaniga S, Duranti G, Labella B, Lamanna A, Cerilli M, Caracci G, Carinci F. A nationwide participatory programme to measure person-centred hospital care in Italy: Results and implications for continuous improvement. Health Expect. 2021 Aug;24(4):1145-1157. doi: 10.1111/hex.13231. Epub 2021 May 20, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/hex.13231.