Der NHS wird 75: Überlegungen zum BMJ

Der British Medical Journal feiert das 75-jährige Bestehen des englischen NHS mit einer Frage, die uns sehr interessiert: Was hat uns die Pandemie über die Vorteile lokaler Autonomie gelehrt, und was sollte stattdessen zentralisiert werden?

Das Grundmodell, auf dem das italienische nationale Gesundheitssystem, nämlich der NHS im Vereinigten Königreich, aufgebaut wurde, wird 75 Jahre alt. Aus diesem Anlass widmet das British Medical Journal, die maßgebliche Fachzeitschrift für das britische und weltweite Gesundheitswesen, einer Reihe von Überlegungen breiten Raum, die nicht gerade feierlich sind, aber doch erhebliche kritische Einsichten vermitteln.

Die Redakteure fragen sich, ob es doch ein guter Geburtstag war¹und ob das ursprüngliche Modell nicht vielmehr radikal umgestaltet werden sollte, um mit der Zeit Schritt zu halten². Das Problem wird noch komplexer, wenn man analysiert, was seit dem COVID-19-Notfall geschehen ist, mit den weithin erwarteten Problemen der Wartelisten und des gestressten Personals aufgrund der hohen Arbeitsbelastung, verstärkt durch die Unzufriedenheit aufgrund des Gehaltsniveaus, das nicht mit den tatsächlichen Lebenshaltungskosten übereinstimmt.

Doch sowohl im NHS als auch in Italien hat das Modell der universellen Absicherung Bestand, so dass die Bürger vor katastrophalen Ausgaben geschützt sind, die in anderen hochindustrialisierten Ländern, wie z.B. in den Vereinigten Staaten, die Bedürftigen treffen.

Die Birminghamer Kollegen R. Mannion und M. Exworthy stellten gemeinsam mit den internationalen Experten S. Wiig (Norwegen) und J. Braithwaite (Australien) die Frage, wie ein Gleichgewicht zwischen Zentralisierung und Dezentralisierung hergestellt werden kann, um die Erholungsphase nach COVID-19 bestmöglich zu bewältigen.³.

Nach Ansicht der Autoren muss die Frage nach dem richtigen Gleichgewicht zwischen der lokalen und der zentralen Ebene der Autonomie gestellt werden, indem man aus den Erfahrungen mit der Pandemie-Notlage lernt.

Die These von Mannion und Kollegen ist eindeutig: Beim Übergang von der Notsituation zum Wiederaufbau, d. h. beim Übergang von einer Phase, in der einige wichtige Funktionen an die lokale Ebene delegiert wurden, um die betroffene Bevölkerung unmittelbar zu versorgen, zu einer Phase des geplanten Neubeginns, besteht die Gefahr einer übermäßigen Zentralisierung der Gesundheitspolitik auf nationaler Ebene, wodurch alle positiven Nebeneffekte der Notsituation verloren gehen könnten.

Während des COVID-19-Notfalls gab es sowohl im Vereinigten Königreich als auch in Italien eine starke Zentralisierung der Entscheidungsfindung in Schlüsselbereichen wie Abriegelungsmaßnahmen, Verteilung von Impfstoffen und Beschaffung von persönlicher Schutzausrüstung.

Gleichzeitig wurden auf lokaler Ebene sehr wirksame Prozesse für die Bevölkerung eingeführt, die den lokalen Behörden die Möglichkeit geben, zu handeln und zu experimentieren, wie es sie noch nie gegeben hat (man denke nur an die Telekonsultation und die schnelle Umstrukturierung des Personals).

All dies hat nach Ansicht der Autoren eine glasklare Logik, da die größere Autonomie ein schnelleres Handeln ermöglicht und Managementinnovationen begünstigt. Andererseits können die Zentralisierung der Förderpolitik und die Festlegung von Leistungsstandards entscheidende Aspekte sein, um die Effizienz des Systems zu gewährleisten.

Laut Mannion und Kollegen muss „Resilienz“ (die Fähigkeit, sich an veränderte Bedingungen anzupassen) die Entwicklung territorialer und sozialer Dienste durch einen überzeugten Ansatz gewährleisten, der fest auf einem „Bottom-up“-Ansatz verankert ist.

Sicherlich war das englische NHS im Vergleich zum italienischen NHS historisch immer stärker zentralisiert, obwohl es Tendenzen zur Autonomie zeigte, wie im Bereich der Krankenhaustreuhandgesellschaften und der Grundversorgung.

Allerdings hat die Pandemie die Selbstbestimmungspolitik beschleunigt und dazu beigetragen, die Sensibilität gegenüber lokalen Verantwortlichkeiten und Entscheidungen zu erhöhen, was somit Innovationen begünstigt hat.

Für das Wachstum beider nationaler Gesundheitssysteme ist es wichtig, dass dieses Erbe an Erfahrung und verantwortungsvoller Beteiligung nicht verschwendet wird.

Die Warnung aus dem betreffenden Artikel richtet sich an die Fähigkeit zentraler Entscheidungsträger, zu verstehen, dass der Wille zur Autonomie im Wesentlichen auf der aktiven Beteiligung von Gesundheitsfachkräften an den Reformprozessen beruht.

Wie einige von Mannion und Kollegen zitierte Feldstudien zeigen, müssen Mitarbeiter in der Lage sein, mit der nötigen Flexibilität zu agieren, um ihre organisatorischen Fähigkeiten voll auszuschöpfen und wirksam auf neue Herausforderungen reagieren zu können. Insbesondere die „Alltagsklinikleistung“ hat sich als Abhilfe für die oft unzureichenden und unübersichtlichen Betriebsbedingungen für das beteiligte Personal bewährt.

Andererseits ist die Delegation von Dienstleistungen auf lokaler Ebene möglicherweise wenig sinnvoll, wenn die bereitgestellten Ressourcen unzureichend sind und/oder mit Leistungszielen verbunden sind, die häufig unrealistisch sind und nicht mit den allgemeinen Zielen vereinbar sind, was zu Inkonsistenzen führt, die letztendlich die aktive Beteiligung der Betreiber einschränken.

Die wichtigste Implikation ist, dass Reformen nicht von oben durchgesetzt werden können und sagen, „was getan werden muss“, sondern dass sie stattdessen von unten beginnen und jeden Arbeitnehmer fragen müssen: „Wo wollen Sie hin, und wie können wir Ihnen dabei helfen, dorthin zu gelangen?“.

Laut Mannion und Kollegen besteht ein entscheidender Aspekt für die Förderung der Autonomie darin, die Einbeziehung von Patienten, der Öffentlichkeit und Pflegekräften in die gemeinsame Gestaltung der Dienste sicherzustellen und so das personenzentrierte System zu schaffen, über das alle reden, das aber weitaus weniger in der Lage sind, anhand tatsächlicher Betriebsbedingungen zu beschreiben.

Dies sind Aspekte, die auch in Italien eingehend untersucht wurden, beispielsweise im Bereich der partizipativen Evaluation, wo AGENAS den Regionen und autonomen Provinzen zur Verfügung gestellte Instrumente entwickelt hat, die dabei helfen können, die Art und Weise zu standardisieren, wie wir die Zentralität der Person in lokalen Diensten messen⁴.

Die Überlegungen von Mannion und Kollegen 75 Jahre nach der Gründung des englischen NHS bieten uns daher die Gelegenheit, kritisch zu bewerten, wie anwendbar dieselben Prinzipien auf die neuen Herausforderungen der Nähe zur Pflege in Italien sind.

Mit den besten Glückwünschen zum Geburtstag an NHS England.

• Bibliographische Hinweise:

1. Walker I. The NHS at 75—a happy birthday? BMJ 2023; 381:p1460 doi:10.1136/bmj.p1460, https://www.bmj.com/content/381/bmj.p1460.
2. Coombes R, Graham A, Leaf N, Pakunwanich N, Ugwuja J. Lifesaving yet frustrating, requiring transforming not dismantling—reflections on the NHS at 75 BMJ 2023; 381 :p1422 doi:10.1136/bmj.p1422, https://www.bmj.com/content/381/bmj.p1422.
3. Mannion R, Exworthy M, Wiig S, Braithwaite J. The power of autonomy and resilience in healthcare delivery BMJ 2023; 382 :e073331 doi:10.1136/bmj-2022-073331, https://www.bmj.com/content/382/bmj-2022-073331.
4. Cardinali F, Carzaniga S, Duranti G, Labella B, Lamanna A, Cerilli M, Caracci G, Carinci F. A nationwide participatory programme to measure person-centred hospital care in Italy: Results and implications for continuous improvement. Health Expect. 2021 Aug;24(4):1145-1157. doi: 10.1111/hex.13231. Epub 2021 May 20, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/hex.13231.